Uvod
Obravnava dojenčka, otroka in najstnika se začne s pogovorom, ki predstavlja vstop tujca v varno otrokovo okolje. Pomembna je psihološko priprava reševalca, ki mora pri interakciji z otrokom poznati odzive otroka na nudenje nujne medicinske pomoči (v nadaljevanju NMP). Najpogostejši otrokov odziv na bolezen ali poškodbo je strah. Strah ga je predvsem, da bo ločen od staršev ali skrbnikov, da ga bomo odpeljali iz domačega okolja, strah ga je pred poškodovanjem in povzročanjem bolečine, pred izločitvijo in na splošno pred neznanim. Reševalci moramo pri premagovanju otrokovega strahu upoštevati, da imajo tudi otroci pravico vedeti, kaj bomo pri njih naredili. Poleg odziva otroka na obravnavo v nujni medicinski pomoči ne smemo pozabiti na odzive staršev ali skrbnikov. Oni predstavljajo prvi vir hetero-anamnestičnih podatkov o otroku. Med podajanjem podatkov pa se ves čas prepletajo vprašanja o usodi njihovih varovancev. Na večino vprašanj v predbolnišnični obravnavi otroka ne moremo dati odgovorov. V pomoč pri premagovanju starševskih skrbi upoštevamo nekatere smernice. Staršem ali skrbnikom se vedno predstavimo, pokažemo razumevanje za njihov strah in pomisleke, ne obsojamo njihovega vedenja, preusmerimo njihovo energijo z vključevanjem v skrb za njihovega otroka. Trudimo se delovati umirjeno in nadzorovati situacijo, o načrtovanih postopkih obveščamo starše ali skrbnike in jim zagotovimo, da delamo za njihovega otroka največ, kar je mogoče.
Rast in razvoj otroka
Poškodbe
se odražajo različno pri otroku in odraslem − telesno, fiziološko in
psihološko. Majhen otrok ne zna opisati bolečine, pogosto je ne zna niti
lokalizirati. Za boljše prepoznavanje resnosti poškodbe mora reševalec dobro
poznati značilnosti rasti in razvoja otroka v različnih obdobjih. Na rast in
razvoj otroka vplivajo genski dejavniki, spol, letni časi, rasa, način
prehrane, prebolele bolezni, socialno ekonomsko stanje in drugo. Za prenatalno
ali embrionalno obdobje so značilni dejavniki, ki vplivajo na nosečnost.
Skrbijo nas predvsem negativni dejavniki, kot so nepravilna prehrana, infekcija
med nosečnostjo, zloraba alkohola, droge, cigareti in zdravila, poškodbe
nosečnice in njena izpostavljenost sevanjem. Po rojstvu nastopi obdobje novorojenčka,
ki traja do četrtega tedna oziroma enega meseca. Za to obdobje je značilna otrokova odvisnost od matere, ki mu nudi
neprekinjeno nego in skrb. Posebno skrb namenjamo ohranjanju otrokove telesne temperature, opazujemo barvo
otrokove kože, mišični tonus in dihalno aktivnost. Avskultacija dihalnih šumov
mora biti pri tako majhnem otroku prvi od fizičnih pregledov, saj so otroci kasneje
redko mirni in tihi. Normalna frekvenca srčnih utripov je od 100 do 180 na
minuto, frekvenca vdihov se giblje med 30 in 60
na minuto, sistolični krvni tlak je do 90, diastolični pa do 60 milimetrov živega
srebra. Če je le mogoče, jih ob pregledu ne ločimo iz varnega materinega
naročja − to upoštevamo tudi pri otroku v obdobju dojenčka (od enega meseca do enega leta). Za to
obdobje sta značilni intenzivna rast in razvoj otroka, še vedno so zelo ranljiv.
Do šestega meseca jih najbolj ogroža sindrom nenadne smrti v zibelki, kasneje
pa so pogoste zadušitve zaradi vdiha delcev v zgornje dihalne poti. Otroci se
že bolj zavedajo okolice, kar pomeni, da so tudi bolj nezaupljivi do tujcev.
Pri temeljitem pregledu se priporoča pregled od nog proti glavi, ker pregled
glave dojenčka najbolj vznemiri. Normalna frekvenca srčnih utripov je do 160,
vdihov pa do 50 na minuto. Krvni tlak je podobnih vrednosti kot pri
novorojenčku. Največji motorični napredek doživi otrok v obdobju malega
otroka, to je od dopolnjenega prvega leta do tretjega leta starosti. Zaradi
tega je v tem obdobju tudi najbolj izpostavljen poškodbam zaradi padcev. Za to
obdobje je značilen tudi razvoj govora, ki močno izboljša komunikacijo s
poškodovanim otrokom. Nezaupljivost do tujcev je še vedno zelo izrazita, majhni
otroci se skrivajo za starši ali skrbniki, ki so še vedno glavni vir podatkov o
otrokovih težavah. Če je mogoče, otrokom dovolimo da vzamejo s seboj stvari, na
katere so močno navezani. Če želimo dobiti odgovore na vprašanja, ki jih
zastavljamo otrokom, morajo biti enostavna in jasna. Normalna frekvenca srčnih
utripov je 80 do 110 na minuto, vdihov pa 24 do 40 na minuto. Sistolični tlak
je med 75 in
115, povprečni diastolični je 65 milimetrov živega srebra. V obdobju predšolskega
otroka do dopolnjenega sedmega leta zna otrok že dobro hoditi in se gibati.
Najbolj napredujejo v govornem izražanju, ki je pogosto celo pretirano, saj neustrezno
vpletajo v pripovedovanje podobe iz bogate domišljije (pošasti, strahovi).
Pomembno je, da predšolskih otrok pri pogovoru ne skušamo prestrašiti ali
prevarati, saj so zelo rahločutni in zvedavi. Razložimo jim, kaj bomo naredili,
zakaj je to potrebno. Če imamo možnost, jih pomirimo in delno pridobimo zaupanje
tudi s kakšno majhno igračko. Normalna frekvenca srčnih utripov je 65 do 110 na
minuto, vdihov pa 22 do 34. Krvni tlak je podobnih vrednosti, kot pri malem
otroku. V obdobju šolskega otroka in pubertetnika se značilno
manjša vpliv staršev in skrbnikov, močno pa se poveča težnja po samostojnosti.
Značilna sta psihična labilnost in nemir, ki spremljata psihični in socialni
razvoj otroka. Do okolja so bolj kritični, kar se kaže tudi pri jemanju
anamneze. Otroci te starosti znajo zamolčati podatke, ki bi izdali njihovo
neprimerno vedenje, zato je včasih pametno voditi razgovor z njimi brez
prisotnosti staršev ali skrbnikov. Normalna frekvenca srčnih utripov je 60 do
90 na minuto, vdihov pa 12 do 26. Sistolični tlak je med 85 in 130, povprečni
diastolični je 75
milimetrov živega srebra. Za obdobje adolescence
je značilno umirjanje fizičnega in psihičnega razvoja. Otroci pravzaprav niso
več otroci, saj so vrednosti njihovih vitalnih funkcij enake, kot pri odraslih
osebah, med katere se počasi tudi sami vključujejo. Pristop k adolescentu mora
biti enak, kot pri odraslih, saj jih obravnava kot otroke običajno užali in ne
prispeva k uspešni interakciji med reševalcem in poškodovancem.
Pristop h kritično poškodovanemu otroku
Pri obravnavi poškodovanega otroka na terenu moramo upoštevati zakonitosti vrstnega reda postopkov, ki veljajo za obravnavo v predbolnišničnem okolju. Intervencije se največkrat začnejo s klicem s terena, redkeje poškodovanci sami iščejo pomoč v ambulanti NMP. Po sprejetju nujnega klica služba NMP aktivira ekipo, ki odide na mesto dogodka. Ekipa upošteva vse varnostne ukrepe ob pristopu k poškodovanemu otroku. Pozorna je na nevarnosti, ki lahko na mestu dogodka ogrožajo poškodovanca ali člane ekipe. Nato se začne prva oskrba z zbiranjem podatkov o stanju poškodovanega otroka vzporedno z neodložljivimi ukrepi. Ekipa zbere anamnestične in heteroanamnestične podatke o dogodku in mehanizmu nastanka poškodb. Čeprav ima vsaka poškodba svoje značilnosti, je vseeno potrebno pristopiti k poškodovanemu otroku po določenem zaporedju, ki upošteva pregled, diagnostične in terapevtske postopke po vrstnem redu prioritete. Postopki pristopa se dejansko pogosto prepletajo, vedno pa se začnejo z začetno obravnavo, ki jo sestavljajo hitri pregled in neodložljivi ukrepi oskrbe. Sledi nadaljnja obravnava, ki jo sestavljata temeljiti pregled s potrebnimi terapevtskimi postopki in končna oskrba, to je priprava poškodovanca na transport, prevoz v bolnišnico in predaja poškodovanega otroka sprejemni ekipi v bolnišnici.
Začetna obravnava
Pri
prvem hitrem pregledu iščemo vodilne poškodbe, ki neposredno ogrožajo življenje
otroka. Za pregled upoštevamo smernice, ki veljajo za vse poškodovance (ATLS),
zajete v kratici A (Airway) B (Breathing) C (Circulation) D (Disability) E (Exposure).
Ocena dihalne poti in stanja vratne hrbtenice upošteva osnovni pristop −
glej, poslušaj, občuti − s katerim ocenjujemo, ali je prisotno spontano
dihanje in so sproščene dihalne poti. Poškodovana vratna hrbtenica mora biti
zaščitena, dokler z ustreznimi diagnostičnimi preiskavami ne ocenimo dejanskega
stanja. Ustreznost spontanega dihanja se ocenjuje po zavarovanju dihalne poti
in vratne hrbtenice tako, da smo pozorni na morebitni dihalni napor (ugrezanje
interkostalnih prostorov in juguluma, frekvenca dihanja, inspiratorni in
ekspiratorni stridor, stokanje, plapolanje nosnih kril), učinkovitost dihanja (dihalni
šumi, dvigovanje prsnega koša in trebuha) in posledice neustrezne ventilacije (frekvenca
srca, barva kože, stanje zavesti). Krvni obtok in hemostaza v sklopu prvega
pregleda obsega hitro oceno frekvence srca, sistoličnega krvnega tlaka,
kapilarnega povratka, barve in temperature kože ter stanja zavesti. Seveda so
vrednosti frekvence srca, dihanja in krvnega tlaka različne pri različni
starosti otrok in to je pri oceni potrebno upoštevati. Poškodovani otroci so
pogosto hipertenzivni, ne glede na resnost poškodbe, in ne glede na starost.
Zato je sistolični tlak na spodnji meji normale praviloma zelo resno opozorilo.
Okvirna nevrološka ocena temelji na oceni stanja zavesti in velikosti ter
reaktivnosti zenic. Ocena stanja zavesti mora biti enostavna. Najbolje je, da
upoštevamo splošno sprejeto lestvico A (Alert) V (Responds to Voice) P
(Responds to Pain) U (Unresponsive). Pri pregledu celotnega telesa upoštevamo nevarnost
hitrega znižanja otrokove telesne temperature.
Pri vseh stanjih, ki ogrožajo življenje, moramo takoj ukrepati. Ukrepanje naj bo v skladu s smernicami za zagotavljanje življenjskih funkcij (ACLS), ki so zajete v ABC program. Sprostitev dihalne poti in oskrba vratne hrbtenice sta prva terapevtska postopka pri poškodovancu. Nezavestni poškodovanec in otrok z vidnimi poškodbami na glavi mora imeti imobilizirano vratno hrbtenico v nevtralni »in–line« poziciji. Pri poškodovancu, ki je močno agitiran, predstavlja imobilizacija vratne hrbtenice problem, saj povzroča močno otepanje z glavo in sunkovite gibe v področju vratu. Umetno dihanje je indicirano takrat, ko spontano dihanje ni dovolj dobro. Začnemo vedno z nadihavanjem preko obrazne maske in dihalnega balona, čimprej pa moramo dihalno pot zavarovati in izolirati z endotrahealno intubacijo. Indikacije za intubacijo so poleg neustrezne oksigenacije pri nadihavanju z dihalnim balonom preko maske še predvidena dolgotrajna umetna ventilacija, nestabilni prsni koš in inhalacijska opeklina. Cirkulacija je pri poškodovanem otroku ogrožena v prvi vrsti zaradi krvavitev ali velike izgube tekočine. Prvi ukrep je vzpostavitev najmanj dveh perifernih venskih poti ali alternativnih venskih poti, če ne uspemo s perifernimi. Tekočinsko terapijo pričnemo s kristaloidi, pri večjih otrocih lahko tudi s koloidi 20 ml/kg telesne teže. Za natančno doziranje parenteralno dodajane tekočine je tudi v predbolnišničnem okolju pokazal uporabnost infuzijski sitem z dodatnim pretočnim rezervoarjem »baby dose«. Če ni pričakovanega odgovora otroka na dodano tekočino, odmerek ponovimo in čimprej otroka prepeljemo v bolnišnico, saj bo verjetno potreboval transfuzijo krvi in kirurško intervencijo.
Nadaljnja obravnava
Po začetni oskrbi in stabilizaciji življenjskih funkcij nadaljujemo z nadaljnjo obravnavo. Poškodovanega otroka lahko prenesemo na ustreznejše mesto za dokončno oskrbo in začnemo s temeljitim pregledom, ki se običajno začne pri glavi in konča pri spodnjih okončinah. Pri pregledu glave se osredotočimo na rane, podplutbe, deformacije, otekline in nestabilnosti v lobanjskem svodu. Pregledamo ustno votlino in oba sluhovoda ter pri krvavitvi naredimo test na prisotnost likvorja. Zanima nas tudi oblika in reakcija zenic, ki skupaj z oceno mišičnega tonusa, grobe moči, refleksov in točkovanja po glasgowski koma skali predstavljajo hitri nevrološki pregled. Hrbtenica pri otrocih ni poškodovana tako pogosto kot pri odraslih osebah, je pa veliko več poškodb glave in vratu. Možgani so zaradi še mehkih struktur pri dojenčkih in malih otrocih bolj izpostavljeni, nasprotno pa so bolj tolerantni na povišan znotraj lobanjski pritisk in se znaki poškodb lahko pokažejo kasneje. Pri pregledu vratu in prsnega koša smo pozorni na rane, podplutbe, deformacije in gibanje prsnega koša, polnjenost vratnih ven. Zdravnik mora opraviti še perkusijo prsnega koša za prepoznavanje pnevmotoraksa ali hematotoraksa, ter avskultacijo dihalnih tonov in morebitne dodatne zvočne fenomene. Zaradi mehkih in elastičnih kosti prsnega koša so pri otrocih pogosteje poškodovani notranji organi že pri delovanju manjših sil na prsni koš in trebuh. Slednje še posebej velja za jetra in vranico, ki sta pri malih otrocih proporcionalno večji, bolj izpostavljeni in nista dovolj zaščiteni z rebrnim lokom kot pri odraslih osebah. Pri pregledu trebuha iščemo odrgnine, podplutbe, rane in trebuh nežno pretipamo. Hrbtenico pregledamo sistematično, vretence za vretencem od vratu do medenice, iščemo deformacije, otekline, bolečine na otip in znake poškodovanih živcev. Ti se kažejo v zmanjšani gibljivosti in občutljivosti, otroci navajajo mravljinčenje po okončinah. Medenico pretipamo, čvrstost preverimo s pritiskom na iliakalna trna. Po enakem postopku pregledamo vse okončine, otipamo čvrstost kosti, iščemo rane, potplutbe, deformacije, otekline in spremenjene funkcije gibanja, moči in zaznavanja. K temeljitemu pregledu spada tudi iskanje morebitnih krvavitev iz fizioloških odprtin (usta, sluhovod, ureter, nožnica, anus). Pri nadaljnji obravnavi nadaljujemo z začetimi terapevtskimi postopki za stabilizacijo poškodovanega otroka. Med njimi je dokončno zavarovanje dihalne poti, vzpostavljanje dodatnih perifernih ali alternativnih venskih poti in monitoring poškodovanega otroka. Poškodovane otroke, katerih zdravstveno stanje je še vedno kritično, čim prej pripravimo na prevoz in manj pomembne postopke oskrbe opravimo med prevozom v bolnišnico.
Transport poškodovanega otroka v bolnišnico
Priprava poškodovanega otroka na prevoz v bolnišnico je začetek končne obravnave v predbolnišničnem okolju. Namestimo ga v ustrezen položaj, po prenosu v reševalno vozilo ga pregledamo in stanje vseh izvedenih postopkov. Zanima nas funkcionalnost imobilizacije, obveze ran, prehodnost dihalne in venske poti. Preverimo tudi pravilno delovanje vseh aparatov za spremljanje stanja poškodovanega otroka (EKG monitor, pulzni oksimeter, detektor izdihanega CO2) in ustrezno namestitev senzorjev na otroka. Poškodovanega otroka peljemo v ustrezni bolnišnični zavod, ki je sposoben dokončno oskrbeti njegove poškodbe. Med prevozom je ves čas nadzorovan, o prihodu ekipe v bolnišnico predhodno obvestimo sprejemni oddelek. Obvestilo mora vsebovati osnovne podatke o poškodovanem otroku, izvedenih postopkih, njegovem trenutnem stanju in predviden čas prihoda v bolnišnico. Iste podatke še enkrat skupaj s poškodovanim otrokom predamo ekipi sprejemnega oddelka v bolnišnici in dodamo pisni protokol predbolnišnične intervencije s vsemi pomembnimi podatki.
Zaključek
Obravnava poškodovanega otroka je zahtevna in potrebuje od zdravstvenega osebja dodatna znanja in veščine v bolnišničnem in predbolnišničem okolju. Napačen pristop največkrat izvira iz prepričanja, da je otrok pomanjšana odrasla oseba. Otroci so zelo občutljive in na več področjih povsem drugačne osebnosti kot odrasli, njihovi odzivi pa tudi najbolj izkušene pogosto presenetijo. Reševalec, ki se poškodovanemu otroku približa, je prijazen, sočuten, skrben in pošten, o svojih namenih otroka obvešča na njemu razumljiv način. Ne glede na visoko strokovno znanje in rutinsko izvajanje nujnih postopkov oskrbe, se pri otrocih še vedno najbolj trudimo, da pridobimo njihovo zaupanje.
Literatura:
Bledsoe BE, Porter RS, Cherry RA. Intermediate emergency care principles and practise, New Jersey, Pearson Prentice Hall, 2004; 1154 – 259,
Gostiša A. Zgodnja oskrba otroka po hudi poškodbi glave s stališča pediatra intezivista. V: Bručan A. Gričar M. Urgentna medicina – Izbrana poglavja 5. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1999; 85 – 9,
O’Keffe M.F. Emergency care 8ed, New Jersey: Brady - Prentice Hall 1998: 775 – 8,
Karren KJ,Hafen BQ, Limmer D. First responder : a skills approach5th ed, New Jersey: Brady - Prentice Hall 1998;: 519 – 22,
Kramar J. Obstrukcija zgornjih dihal pri otrocih. V: Bručan A. Gričar M. Urgentna medicina – Izbrana poglavja 8. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2002; 290 – 5,
Lazar I. Dihalna stiska pri otroku. V: Bručan A. Gričar M. Urgentna medicina – Izbrana poglavja 3. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1997; 93 – 103,
Peneš I, Mašera N, Bračko V. Opazovanje poškodovanega otroka. V: Bručan A. Gričar M. Urgentna medicina – Izbrana poglavja 4. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1998; 399 – 413,
Petrovič M, Primožič J, Vidmar I, Okrščar E. Hitrost zagotavljanja proste veenska poti za dovajanje tekočin in zdravil pri otrocih. V: Bručan A. Gričar M. Urgentna medicina – Izbrana poglavja 8. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2002; 287 – 90,
Tušek V. Poškodbe otrok. V: Bručan A. Gričar M. Urgentna medicina – Izbrana poglavja 4. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1998; 391 – 9,
Vidmar I, Prestor J. Poškodba otrok in pristop k kritično poškodovanem otroku. V: Bručan A. Gričar M. Urgentna medicina – Izbrana poglavja 8. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2002; 259 – 9,
Vidmar I. Pristop k kritično poškodovanem otroku. V: Crnič I, Pirjevec I, ur. Politravma v predbolnišničnem in bolnišničnem okolju, Debeli Rtič: Sekcija reševalcev v zdravstvu, 2001; 39 – 42.
Jože Prestor, zdravstveni tehnik
PHE Kranj
Zdravstveni dom Kranj
Gosposvetska 10, 4000 Kranj
|
