PRISTOP K SAMOMORILNO OGROŽENI
OSEBI NA TERENU IN NJEN PREVOZ V BOLNIŠNICO
Prehospital
assessment, management and
transportation of a suicidal person
IZVLEČEK
Samomor in samomorilni
poskus sta zelo pogosta izhoda iz težav in stik, ki ju izberejo Slovenci. V Evropskem in svetovnem merilu je Slovenija
po številu samomorov v samem vrhu. Več avtorjev se je spraševalo, kje so vzroki
tako visoke ogroženosti Slovencev. Odgovori se kažejo v družbeno-zgodovinskih dejavnikih in
karakterju slovenskega naroda. Prevencija samomora skuša na različnih nivojih
zmanjšati negativne dejavnike, ki potiskajo
ogrožene osebe v slepo ulico. Sekundarna prevencija se posveča skupinam,
ki so samomorilno ogrožene, medtem ko predstavlja terciarno prevencijo nujna
medicinska pomoč (v nadaljevanju NMP) na
terenu in v bolnišnici. Njena naloga je poskrbeti za zdravje osebe, ki je
poskušala narediti samomor (poškodba, zastrupitev, akutna duševna bolezen).
Pristop k samomorilno ogroženi osebi na terenu upošteva zaporedje ukrepov, ki
velja za vse intervencije na terenu, ki jih obravnava služba NMP. Pri obravnavi samomorilno ogrožene osebe je
najpomembnejša komunikacija. Z osebo ne moraliziramo, moramo ji znati
prisluhniti. S pravilnim pristopom in posluhom za težave osebe v stiski, se
bomo izognili neprijetnostim, pridobili bomo njeno zaupanje in sodelovanje med
oskrbo in prevozom.
ABSTRAKT
A suicide and
suicidal attempt is to often way Slovenian people
choose to solve their problems they can not live with. The incidence of suicide in
Suicide
prevention is important, primarily as prevention of risk factors, which lead to
suicide and secondary with working and helping people, who are endangered by
risk factors for suicide. Interventions
of Emergency Medical Service in management of suicidal patient and final
psychiatric evaluation and treatment in hospital represents a tertiary prevention of suicide.
The
role of EMS team is provide care for physical well being of the suicidal
patient. Access to the suicidal patient does not differ from other interventions
regarding the safety of EMS team and the patient. The most important in
assessing the suicidal patient is appropriate communication between the
patient, physician and other members of EMS team. We must not moralise, but
listen to the patient. We must provide
the reassurance that the patient will overcome this crisis and that all
available help will be provided to help him do so.
This
is the only way we can gain his trust
and co-operation.
UVOD
Samomor je izhod iz
stiske − zaključek življenja − za katerega se
lahko odloči vsak izmed nas. Odločitev zanj običajno ni posledica enega samega
mučnega doživetja, temveč vpliva nanj vrsta bioloških, psihičnih in socialnih
dejavnikov. Samomorilno dejanje je izid dveh nasprotujočih si motivov − težnje k smrti in težnje k življenju. Težnja k življenju
se navzven lahko kaže kot klic na pomoč, s katerim skuša samomorilno ogrožena
oseba opozoriti okolico na svojo stisko (1). Najbolj ogrožene skupine so moški,
starejši od štirideset let, ovdovele ali ločene osebe, depresivni bolniki in
osebe, ki so ali so bile odvisne od drog
ali alkohola. Izguba ljubljene osebe ali soočenje s težko boleznijo povečajo
možnost odločitve za samomor, še posebej pri osebah, ki so v preteklosti že
kazale samouničevalne težnje ali celo poskusile narediti samomor. Med ogrožene
skupine spadajo tudi zaporniki in brezposelne osebe ter brezdomci (2).
SAMOMORILNOST V SLOVENIJI
Slovenija
je po številu samomorov in samomorilnih poskusov med vodilnimi državami v
svetu. Na 100 000 prebivalcev je v enem letu skoraj 35 samomorov (tabela 1),
poskusov samomora pa po nekaterih podatkih celo do sedemkrat več (3). Glede na
spol samomorilcev prevladujejo moški, ki samomor uspešno izvedejo kar trikrat
pogosteje od žensk. Samomorilne osebe so pogosteje starejše osebe, povprečna
starost za oba spola je nekaj manj kot 49 let (4). Ženske in mlajše osebe
prevladujejo pri poskusu samomora.
Najbolj
ogrožena območja v Sloveniji so Zasavje, Dolenjska, Štajerska, Koroška in
Prekmurje. Med načini samomora Slovenci najpogosteje izberejo obešanje (62 %),
sledita utopitev in zastrupitev (10 %) ter ustrelitev (7 %). Razen obešenja
moški največkrat izberejo ustrelitev, ženske pa zastrupitev. Skoraj polovica
samomorilnih oseb je poročenih, manj kot desetino samomorov v Sloveniji naredijo osebe, ki po
narodnosti niso Slovenci (4).
Zakaj
smo Slovenci po številu samomorov tako visoko v Evropskem in svetovnem merilu,
se je spraševalo že več avtorjev. Ena od razlag je geografska in kulturno-zgodovinska
pripadnost s samomorom obremenjenim državam, kot so Avstrija (Koroška in
Štajerska), južni del Madžarske, Vojvodina ter del Češke in Slovaške (5). Drugi
so iskali razloge v nacionalnem karakterju Slovencev, ki je perfekcionističen,
pedanten, preveč redoljuben, obenem pa prezahteven do sebe in drugih,
malenkosten in poln navznoter obrnjene agresivnosti (6).
Problem samomora in samomorilnega vedenja proučuje
suicidologija. Naloga prevencije samomora je preprečevanje samomorov in
zmanjševanje samomorilnega vedenja.
SUICIDOLOGIJA
Suicidologija
proučuje dejavnike, vzorce in mehanizme samomorilne ogroženosti. Neločljivo se
srečuje s pojavom agresije, ki so običajno naravnani proti samemu sebi, klicem
na pomoč in razdvojenosti (6). Samomorilno vedenje je obrnjeno hkrati v
življenje in v smrt. Obstajajo resna samomorilna dejanja in manipulativna, s
katerimi želi oseba le opozoriti nase. Vendar je pomembno dejstvo, da je tudi
pri slednjih prisotna določena težnja v smrt (5).
Glavna
spoznanja suicidologije so načelo polietiologije, dinamike samomorilnega
procesa in antinomičnosti samomorilnega odločanja. Načelo polietiologije
raziskuje številne mehanizme, ki v osebi spodbudijo samomorilno težnjo.
Samomorilnega dejanja ni mogoče
pojasniti z enim samim dramatičnim dogodkom, ampak je epilog bioloških,
psihičnih in socialnih obremenitev, ki vsaka po svoje peha osebo v slepo ulico.
Dejavnike avtorji delijo na notranje ali osebnostne in zunanje dejavnike. Dedna
določitev spola in prirojena dispozicija za določene duševne motnje posredno
vplivata na samomorilno ogroženost. Osebe, ki so duševno motene, so 3- do 12-krat
bolj ogrožene od splošne populacije (6).
Ogrožene so tudi osebe, ki so osebnostno spremenjene zaradi odvisnosti od drog
in alkohola. K samomorilnemu vedenju prispevajo depresivno razpoloženje in
frustracije v družbenem okolju.
Spremljanje
razvoja in odločitve za samomorilno dejanje imenujemo dinamika samomorilnega
procesa. Odločitev se običajno ne porodi v hipu, temveč pridejo ogrožene
osebe do nje šele na koncu dolgotrajnega procesa, ki se pogosto začne že z oblikovanjem človekove osebnostne
strukture. Odločanje se konča s travmatskim ali povsem vsakdanjim dogodkom, ki
ga imenujemo sprožilni dejavnik samomorilnega procesa. Antinomičnost
samomorilnega odločanja ali razdvojenost med težnjo po smrti in zrenjem v
življenje je prisotna v vsaki samomorilno ogroženi osebi. Pri skrbni raziskavi
lahko psihiater oceni, v kakšnem razmerju sta težnji in stopnjo
ogroženosti osebe (slika 1). Pomembno
je, da okolica sliši in spozna klic (apel) ogrožene osebe na pomoč. Poznati
moramo tudi znake in simptome, ki nakazujejo samomorilno odločitev. Znaki
samomorilne ogroženosti so odmaknjenost
od okolice, nenaspanost, utrujenost, pomanjkanje apetita, zmanjšana študijska ali
delovna učinkovitost, potrtost. Osebe začnejo razdajati predmete, ki so jim
včasih veliko pomenili, nekatere več kadijo in se vdajajo alkoholu ali drogi,
nakupujejo pripomočke za izvedbo samomorilnega dejanja. Med samomorilnimi
simptomi so najpogostejše pritožbe nad nerazumevanjem okolice in da bodo že
sami poskrbeli za rešitev. Nikomur ne bodo v breme in sramoto. Navajajo, da v
življenju niso nič dosegli in ne najdejo več stvari, za katere bi bilo vredno
živeti (1).
Slika
1: Antinomija samomorilnega vedenja
Ringel opisuje presuicidalni sindrom, ki ga sestavljajo
trije elementi (6):
·
zoženje mišljenja in
dojemanja (pogled na svet je vse bolj enostranski, območje za akcijo se zoži,
zožijo se socialni stiki, oseba se izolira od okolice);
·
agresivnost (usmerjena
proti lastni osebi, včasih tudi navzven, ko obtožujejo druge);
·
odmik od realnosti
(različne fantazije, sanjarjenje in misli na samomor).
Po Shneidmanu (6) se mišljenje in pozornost samomorilno
ogrožene osebe zožita na edini cilj − beg. Ostalo
(svojci, bližnje osebe) postane nepomembno in je odrinjeno vstran. Samomor je
beg pred neznosno psihično bolečino, ki je posledica nezadovoljenih psiholoških
potreb.
PREVENCIJA
SAMOMORILNOSTI
Cilji
prevencije samomorilnosti so izboljšati negativne dejavnike okolja, izboljšati
dostopnost do strokovne pomoči, razvoj mentalno higienskih ustanov v osnovnem
zdravstvu, zmanjševanje zdravju škodljivega vedenja (zloraba drog in alkohola)
in oblikovanje nacionalnega programa za preprečevanje samomora (5). Prevencija
samomora je razdeljena na štiri nivoje. Primarna prevencija zajema
dolgoročna prizadevanja za odstranitev in zmanjšanje vplivov, ki pogojujejo
samomorilsko vedenje. Na tem nivoju moramo sodelovati vsi, ne le zdravstveni
delavci, in skupaj ustvariti boljše pogoje bivanja. Med dejavnike, ki vplivajo
na samomorilno odločitev, spadajo tudi ekonomska, socialna in kulturna raven družbe. Sekundarna
prevencija skuša zajeti predvsem tiste skupine ljudi, ki so samomorilno
najbolj ogroženi. Sem spada tudi zgodnje odkrivanje samomorilno ogroženih oseb
in njihova zaščita pred avtoagresivnim vedenjem. S sekundarno prevencijo se v
glavnem srečuje zdravstveno osebje v psihiatričnih oddelkih in ambulantah,
zgodnje odkrivanje pa razen njih opravljajo zdravniki prvega kontakta in
patronažne sestre, ki obiskujejo ljudi na domu. Tercialno prevencijo
predstavljajo službe NMP in ostale specialistične službe, ki skušajo rešiti
življenje posameznika pri poskusu samomora. Terciarna prevencija poleg NMP in
zdravljenja po vsakem poskusu samomora vključuje tudi pogovor s psihiatrom, ki
oceni, če je potrebno nadaljnje zdravljenje v psihiatrični ustanovi. Od leta
1989 je v Sloveniji organizirana pomoč osebam (pri žalovanju in stiskah), ki so
zaradi samomora izgubile najbližje. To imenujemo postvencija (7).
PRISTOP
K SAMOMORILNO OGROŽENI OSEBI NA TERENU
Pri
intervenciji službe NMP je pomembno, da je ekipa dobro uigrana. Sestavljajo jo zdravnik
splošne medicine in dva zdravstvena tehnika. Intervencija se začne po prejemu
klica s terena o samomorilnem poskusu. Klic bi moral sprejeti zdravnik, ki bo
poskušal zbrati čimveč podatkov o samomorilno ogroženi osebi. V prvi vrsti nas
zanima, če je oseba že storila poskus samomora in če je bila pri tem poškodovana. Služba NMP posreduje takoj v
skladu z zbranimi podatki.
Ekipa
mora najprej poskrbeti za lastno varnost. Praviloma samomorilno ogrožene osebe
niso agresivne do reševalne ekipe, vendar so napadi na zdravstveno osebje možni
(npr. samomorilni bolnik z akutno psihozo). Še posebej je treba biti previden
pri poskusih samomora z orožjem,
nevarnimi predmeti ali nevarnimi načini izvedbe samomora (plin, elektrika
…). Ko je situacija na mestu dogajanja za člane ekipe varna, pristopimo k
ogroženemu (8).
Če
naši poskusi za povečanje varnosti niso uspešni, osebi pa moramo čimprej nuditi NMP, zaprosimo
za asistenco policijo. Asistenca policije pomeni, da policisti z znanjem in
opremo pridejo do ogrožene osebe, jo zaustavijo, onemogočijo, da bi poškodovala
sebe ali druge in omogočijo ekipi NMP,
da opravi pogovor, pregled in posege, ki so indicirani.
Pristop
ekipe NMP se razlikuje glede na to, ali
je oseba že napravila poskus samomora, ali ga šele namerava
storiti. V obeh primerih je najpomembnejši čimprejšnji vizualni in verbalni
stik in pridobivanje zaupanja ogrožene osebe. Najprej poskrbimo za njeno
somatsko zdravje in ji nudimo medicinsko pomoč glede na njeno trenutno stanje.
Nato skušamo oceniti vodilni problem ogrožene osebe in stopnjo ogroženosti
osebe ali njene okolice (9).
Najpomembnejša
aktivnost pri samomorilno ogroženi osebi je komunikacija. Zdravstveni tehniki
si pri komunikaciji s psihiatričnim bolnikom in osebo v stiski pomagajo s
teorijo H.E. Peplau, ki govori o interakcijskem modelu medosebnega odnosa.
Skozi ves odnos med zdravstvenim tehnikom in varovancem morajo biti sposobni
slišati in znati poslušati, uporabljati jezik, ki je osebi razumljiv in znati
zastavljati in oblikovati vprašanja (10).
PRIPRAVA
SAMOMORILNO OGROŽENE OSEBE NA PREVOZ
Oskrba
osebe, ki je izvedla poskus samomora, se ne razlikuje od oskrbe ostalih
ponesrečencev, ki jih na terenu obravnava služba NMP. Po oskrbi in
stabilizaciji poškodovančevega somatskega stanja, začnemo osebo pripravljati na
prevoz v bolnišnico. Pomembno je, da negujemo in poglabljamo medsebojni odnos,
ki smo ga vzpostavili ob prihodu na mesto dogajanja. S samomorilno ogroženo
osebo ne moraliziramo o smislu življenja, naš nastop naj ne bo teatralen in z
ničemer ne nakazujmo uporabe sile (govorica telesa). Istočasno ocenimo stopnjo
tveganja za uresničitev samomora.
Mirno
in s privoljenjem osebe odstranimo ostre in nevarne predmete iz njene okolice.
Oseba nam mora zaupati in se počutiti
varno. Med razgovorom naj pridobi boljše mnenje o sebi, s tem bo
dosegla višjo stopnjo samozavesti in bo sposobna sodelovanja med obravnavo na
terenu.
Samomorilno
osebo obzirno pripravimo na prevoz v bolnišnico. Dejstvo naj sprejme kot edino
logično rešitev v trenutni situaciji. Ne sme dobiti občutek, da jo s
hospitalizacijo silimo v nekaj, kar ni njej v korist. Zato si vzamemo več časa
in jo začnemo pripravljati, preden jo
dokončno oskrbimo. Če ne bomo preveč vztrajali in ji bomo dali dovolj časa, bo
običajno sama ugotovila, da je najpametneje iti v bolnišnico v dokončno oskrbo.
Samomorilni
osebi ne smemo nikoli lagati. Povedati ji moramo, v katero bolnišnico jo bomo peljali
in zakaj je to potrebno.
PREVOZ
SAMOMORILNO OGROŽENE OSEBE V BOLNIŠNICO
Zdravnik
oceni, kdaj je potrebno samomorilno ogroženo osebo, ki ni poškodovana ali
zastrupljena, prepeljati v bolnišnico.
Pri tem se pogosto srečujemo s
hospitalizacijo proti volji bolnika. Izvedba neprostovoljnega prevoza je etično
ena najtežjih intervencij (11). Ohraniti moramo spoštljiv in korekten odnos
kljub temu, da smo morda izgubili njeno zaupanje. Ogroženo osebo s pogovorom
poskusimo prepričati, naj se ne upira prevozu v bolnišnico. Šele ko smo
izkoristili vse metode prepričevanja, lahko po naročilu zdravnika uporabimo
silo. Pri tem uporabljamo najmanjšo stopnjo prisile, ki je potrebna za dosego
cilja. S silo ne smemo ogroziti zdravja bolnika. Uporabo pripomočkov za
imobilizacijo nemirne in agresivne osebe
(ovirnice, zdravila) odredi zdravnik.
Pri
izvedbi hospitalizacije proti volji bolnika pazimo na varnost bolnika in
varnost osebja. Ne glede na vedenje bolnika moramo v največji možni meri
skrbeti za spoštovanje njegove osebnosti in varnosti. Povračilni ukrepi osebja
nad bolnikom, ne glede na njegovo vedenje, niso dovoljeni.
Samomorilno ogroženo osebo med prevozom ves čas nadzorujemo
in opazujemo spremembe njenega stanja. Poskušamo ji povrniti zaupanje, če smo
ga zaradi prevoza v bolnišnico proti njeni volji izgubili. Pri osebah, ki
prevozu v bolnišnico ne nasprotujejo, skušamo zaupanje poglobiti. Ogroženo
osebo naravnost vprašamo, če še misli na samomor. Ponavadi je za osebo tak
pogovor dobrodošel, saj se lahko razkrije in se z nekom pogovori. Osebi povemo,
da ji lahko pomagamo, dokler je živa. Izogibamo se trditvam »vse bo v redu« ali
»ne skrbite«, ker podobne izjave kažejo na pomanjkanje razumevanja za težave
ogrožene osebe. Ukrepamo individualno. Če ogrožena oseba pokaže pripravljenost,
z njo sklenimo neke vrste pogodbo, v kateri se zavežejo, da v času naše oskrbe
ne bo poskušala narediti samomora. Med prevozom poskrbimo za čimbolj varno in
neizzivalno okolje. Če opazimo, da so ogrožene osebe v prisotnosti svojcev
nemirne in se zaprejo vase, ne dovolimo spremstva svojcev med prevozom. S seboj
jim dovolimo vzeti predmete, na katere so močno navezani in jih pomirjajo.
ZAKLJUČEK
Na terenu se pogosto srečujemo s
samomorilno ogroženimi osebami. Nudimo jim nujno medicinsko pomoč in omogočimo
prevoz v bolnišnico, kjer so deležni ustreznega zdravljena. Ugotavljamo, da je
najšibkejši člen v naši oskrbi komunikacija, ki je prav pri osebah v stiski
najpomembnejša. Slišati in znati prisluhniti težavam, postavljati pravilno
oblikovana vprašanja, nas ni nihče naučil. Ali bomo znali s komunikacijo
pozitivno vplivati na brezizhoden položaj pri ogroženi osebi? Ali jo bomo z
našim nezanimanjem in nerodnostjo še poglobili? S prigovarjanjem, naj ne stori
samomora, ker bo s tem prizadela svoje najbližje, bomo ogroženo osebo še
dodatno obremenili z občutkom krivde.
Veliko je napisanega o suicidiologiji
in prevenciji samomora, žal večina na bolnišničnem ali statističnem nivoju. Hitro
razvijajoča nujna medicinska pomoč bo morala na vseh področjih aktivneje
vključevati komunikacijo v pristopu k različnim situacijam na terenu. Ogroženo osebo
na terenu srečamo v najtežjem trenutku, ko je prevladala težnja po smrti, in če
nam somatsko uspe osebo rešiti, moramo čas, ki ga preživimo z ogroženo osebo
med oskrbo in prevozom, izkoristiti za psihično razbremenitev in morda za obrat
v življenje.
LITERATURA
1.
Milčinski L. Kariž N.
Samomorilnost in zdravstvena nega samomorilno ogroženega bolnika, Zdrav Obzor
1987; 21: 275-9
2.
Mistovich JJ. Hafen
BQ. Karren KJ: Prehospital emergency care 6ed, New Jersey: Brady Prentice Hall
Heealth 2000; 485-9
3.
Ličina M. Depresije in
samomorilnost, Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije,
Psihiatrična klinika , Ljubljana 1999; 99-5
4.
Virant-Jaklič M.
Samomor v Slovenji med letoma 1970 in 1991, Obzor Zdr N 1995; 29: 15-8
5.
Šolc S. Samomorilnost,
Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije, Psihiatrična klinika ,
Ljubljana 1999; 110-22
6.
Žmitek A.
Samomorilnost – klinični vidik, Urgentna stanja v psihiatriji, Psihiatrična
bolnišnica Begunje 1999. 10-27
7.
Tekavčič Grad O.
Samomor, samomorilni poskus in možnosti za njuno preprečevanje v Sloveniji,
Zdrav Var 1993; 32: 47-8
8.
O’Keffe M.F. Emergency
care 8ed, New Jersey: Brady - Prentice Hall 1998:447-8
9.
Mohor M. Psihiatrična
urgentna stanja in zdravnik splošne medicine, Urgentna stanja v psihiatriji,
Psihiatrična bolnišnica Begunje 1999. 153-61
10.
Ramšak Pajk J.
Hildegard E. Peplau in model medosebnih odnosov, Obzor Zdr N 2000; 34: 27-31
11.
Žvan V. Bolezenska
psihiatrična stanja, ki najpogosteje zahtevajo hospitalizacijo proti volji
bolnika, Dileme ob neprostovoljni hospitalizaciji, Psihiatrična bolnišnica
Begunje 1995; 39-49
12.
Milčinski L. Samomor
in Slovenci. Ljubljana: Cankarjeva založba 1985
Jože Prestor, zdravstveni
tehnik
Prehospitalna
enota Kranj,
OZG OE ZD
Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj